Жалоба На Страховую Об Отказе В Выплате Страхового Возмещения Несчасный Случай На Производстве
Односторонний отказ от выплаты страхового возмещения в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве
Как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2022 N 2 «О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (далее — Постановление Пленума Верховного Суда РФ N 2), для того чтобы определить возможность исключения наступившего события из числа страховых, необходимо установить совокупность следующих фактов: 1) страховой случай произошел с лицом, участвующим в производственной деятельности работодателя, определяемой в соответствии с ч. 2 ст. 227 ТК РФ; 2) данное страховое событие признается несчастным случаем в соответствии с ч. 3 ст. 227 ТК РФ; 3) обстоятельства, сопутствующие происшедшему событию, соответствуют обстоятельствам, указанным в ч. 3 ст. 227 ТК РФ; 4) отсутствуют обстоятельства, при наличии которых несчастные случаи могут квалифицироваться как не связанные с производством (ч. 6 ст. 229.2 ТК РФ).
Статья 14 Закона N 125-ФЗ фактически дублирует положения ст. 963 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ) и устанавливает обязанность страховщика отказать в выплате страхового возмещения при наличии в действиях застрахованного лица умысла, направленного на наступление страхового события. Единственной особенностью ст. 14 Закона N 125-ФЗ является требование об обязательном наличии решения суда, признающего застрахованное лицо виновным в наступлении страхового события. Необходимо отметить, что отказ допустим именно в силу виновности застрахованного лица, а не самого страхователя. Степень вины страхователя при обязательном социальном страховании от несчастных случаев установлению не подлежит.
Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней (риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов
Есть решения, вынесенные в пользу страхователей. Предметом доказывания по таким делам обычно является отрицание причинно-следственной связи между ранее диагностированным заболеванием и наступившей инвалидностью. Для доказывания назначается медико-санитарная экспертиза, привлекаются эксперты, изучаются записи в медицинских документах.
В основном суды общей юрисдикции выносят решения в пользу страховых компаний (решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 11.01.2022 по делу № 2-96/12, решение Вахитовского районного суда г. Казани от 27.02.2022 по делу №2-261/2022). Однако стоит обратить внимание, что в вопросе применения ст. 945 ГК РФ более жёсткой по отношению к страховщику является позиция арбитражных судов (когда сторонами по делу выступают банк и страховая организация): «В соответствии с п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Данное право страховщика дополнено обязанностью, установленной ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно которой событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.
Выплаты по страховке от несчастного случая — размер компенсации
- выписка из медицинской карты за все время лечения;
- результаты исследований (рентгенологического, функционального, компьютерной томограммы, электро-физиологических) с выводами, подтверждающими диагноз;
- заключения медиков (травматолога, хирурга);
- протокол хирургического вмешательства;
- больничный лист за время утраты трудоспособности, заверенный работодателем;
- акт о производственном несчастном случае/протокол ГИБДД при ДТП и т.п.
Договором страхования определяются события, влекущие ущерб здоровью, и величина страхового обеспечения в зависимости от тяжести травмы. Каждая компания разрабатывает подробно покрытие в процентах от характера повреждения органов, жизненных систем. Таблица выплат по несчастному случаю идет обязательным приложением к договору:
Научная статья по теме Односторонний отказ от выплаты страхового возмещения в обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве Государство и право
Перечень событий, являющихся страховыми при обязательном страховании от несчастных случаев определен положениями Закона № 125-ФЗ и ТК РФ. В соответствии со ст. 3 Закона № 125-ФЗ страховым событием признается подтвержденный в установленном порядке факт повреждения здоровья застрахованного лица вследствие несчастного случая на производстве или профессионального заболевания, который влечет возникновение обязательства страховщика осуществлять страховую выплату. Несчастным случаем согласно положениям этой статьи считается любое событие, в результате которого застрахованный получил увечье или иное повреждение здоровья при исполнении им обязанностей по трудовому договору, как на территории страхователя, так и за ее пределами, либо во время следования к месту работы или возвращения с места работы на транспорте, предоставленном страхователем, и которое повлекло необходимость перевода застрахованного на другую работу, временную или стойкую утрату им профессиональной трудоспособности.
ты профессиональной трудоспособности определяется в зависимости от способности пострадавшего осуществлять не любую профессиональную деятельность, а только ту, которую он фактически осуществлял до наступления страхового случая по трудовому договору. Если застрахованный не способен полностью выполнять работу определенной квалификации, объема и качества, следует считать, что он полностью утратил свою профессиональную трудоспособность, как разъяснено в Постановлении Пленума Верховного Суда РФ № 2.
Компенсация несчастного случая на производстве, виды выплат сотруднику
Сумма страховых выплат каждому лицу, имеющему на это право, определяется путем деления части заработка застрахованного лица, которая припадает на всех указанных лиц, на количество таких лиц. Законодательством предусматриваются уточнения и нюансы в порядке определения суммы выплаты — в определенных случаях.
Производственная травма – это повреждения и увечья, полученные сотрудником во время исполнения своих трудовых обязанностей. Сотрудник, пострадавший в результате несчастного случая на производстве, имеет право на ряд выплат из средств ФСС. Ставка взносов ФСС по нечастному случаю в 2022 году для страхователей зависит от вида их деятельности.
Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней
страхователь при заключении договора сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков.
Относительно применения ч. 2 ст. 945 ГК РФ мнения судов противоположны. Часть решений содержит формулировку о том, что это «является правом, а не обязанностью страховщика», в других решениях суды считают, что коммерческий риск последствий, связанных с неполным выяснением всех необходимых обстоятельств, несет страховщик как профессиональный участник рынка ценных бумаг (Постановление ФАС СЗО от 24.12. 2022 по делу № А45-6949/2022).
Как получить страховку при несчастном случае
- наименование страховой организации, ФИО заявителя, адрес проживания, контактные сведения;
- наименование документа – «Заявление на страховую выплату»;
- основной текст – изложение произошедшего несчастного случая (даты, времени, события);
- сообщение о праве получения страховой выплаты;
- опись прикладываемых документов;
- подпись заявителя, дата.
Размеры выплат, на которые могут претендовать страхователи по договору добровольного страхования, зависят конкретно от несчастного случая и обычно рассматриваются в индивидуальном порядке. Ниже в таблице приведены ориентировочные значения объема выплат, которые может получить страхователь при наступлении НС.
Отказ в выплате страхового возмещения
Упоминание обо всех вышеперечисленных моментах присутствует в договоре страхования, поэтому попадают в разряд тех, по которым страховые компенсации не платятся. Помимо этого, страховая компания имеет право на отказ в страховой выплате и в некоторых других случаях, а именно.
Вторым спорным моментом в судебной практике по страховым спорам является неустойка за отказ в выплате страхового возмещения по КАСКО. До 2022 года некоторые суды взыскивали со страховщиков 3% за каждый просроченный день страховых выплат. Такое решение объяснялось статьей 28 ФЗ «О защите прав потребителей».
Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней (риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов
Очень большое значение имеет время первичной диагностики заболевания, повлёкшего инвалидность. Как правило, страховые компании берут на себя риск возникновения инвалидности у заёмщика вследствие заболевания, возникшего и / или диагностированного после вступления договора страхования в силу.
Другим основанием отказа в выплате страхового возмещения является сообщение страхователем заведомо ложных сведений о состоянии своего здоровья при заключении договора (п. 3 ст. 944 ГК РФ). Чаще всего это основание бывает предметом встречного иска страховой компании после обращения страхователя или заёмщика с иском об обжаловании отказа в выплате. Предметом такого иска является признание договора страхования недействительным на основании п. 2 ст. 179 ГК РФ как сделки, совершённой под влиянием обмана.
Когда страховщик вправе отказать в выплате страхового возмещения
Суд апелляционной инстанции это решение отменил и иск правомерно удовлетворил по следующим основаниям. По договору имущественного страхования страховщик обязуется при наступлении страхового случая возместить причиненные вследствие этого события убытки – выплатить страховое возмещение (п. 1 ст. 929 ГК РФ). Обязательство страховщика по выплате страхового возмещения является денежным, и за его неисполнение (ненадлежащее исполнение) страховщик несет ответственность на основании статьи 395 Гражданского кодекса РФ.
В другом деле суд также пришел к выводу, что страхователь полностью выполнил все обязательства по договору страхования, страховой случай наступил, а расчет страхового возмещения правильный. В связи с этим требование страхователя о взыскании со страховой компании процентов за пользование чужими денежными средствами суд признал обоснованным на основании пункта 1 статьи 395 Гражданского кодекса РФ.
Что делать, чтобы не получить отказ в выплате страхового возмещения после ДТП
Но прежде, чем обращаться за помощью к специалистам, если у вас возникло желание попробовать самостоятельно выбить со страховой все то, что положено по договору страхования, то на начальном этапе это можно сделать.
Это можно сделать, занеся их лично в страховую компанию, и на втором экземпляре уполномоченный представитель страховщика поставит отметку о получении самого заявления и всех документов к нему.
Если страховая компания отказала в выплате по страховому случаю
Также это касается случаев, когда застрахованное лицо направило в компанию неполный пакет документов. Страховщик может правомерно отказать застрахованному лицу в выплате компенсации, если тот будет давать страховщику ложную информацию.
Эта причина для отказа часто используется в том случае, если владелец транспортного средства раньше времени провел ремонт своего автомобиля или утилизировал его до того, как будет проведена соответствующая экспертиза.
Действия при отказе страховой компании в выплате по каско в 2022 году
- недействительность страхового полиса из-за того, что он еще не вступил в силу или просрочен;
- транспортным средством управлял человек в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, или тот, кто по каким-либо причинам не имеет водительского удостоверения;
- автомобиль пострадал в результате намеренных действий владельца;
- ущерб транспортного средства получен в результате военных действий или заражения радиацией;
- автомобиль изъят правоохранительными органами;
- собственник транспортного средства не оповестил страховую о том, что оно находится в аренде;
- на автомобиль были установлены детали, которые не прописаны в договоре;
- автовладелец, используя транспортное средство, нарушал какой-либо пункт соглашения.
Каждая страховая компания устанавливает свои сроки выплат компенсаций по каско. Этот момент не регулируется законодательством, поэтому срок страхового возмещения прописывается в договоре между автовладельцем и страховщиком. Чаще всего это период составляет от 2 недель до месяца. Он исчисляется с момента подачи документов в страховую компанию. Если страховщик затягивает с выполнением своих обязательств или отказывается от них, водитель может отправить ему претензию. Не получив ответа, автомобилист вправе обратиться в суд.
Страховые выплаты несчастных случаях
В таблице выплат по НС можно обнаружить помимо переломов, вывихов и растяжений, также и острые отравления, степени потери зрения в результате травм, и другие острые заболевания, впервые диагностированные в период действия данного полиса НС.
• По листку временной нетрудоспособности («больничному листу»). В полисе НС прописывается размер компенсации за один по «больничному листу» в % от страховой суммы и затем эта цифра умножается на количество дней болезни. Правда, практически во всех страховых компаниях действует система ограничений: обычно выплаты по «больничному листу» не превышают 90 дней болезни и начинаются с 7 или 14 дня болезни.
• По таблице выплат в зависимости от диагноза и тяжести травмы или острого заболевания.
Отказ в выплате страхового возмещения
Гражданин обратился за помощью в РОО «Нижегородское общество по защите прав потребителей», сотрудник которого также пришел к выводу, что страховое возмещение выплачено не полностью, а потому может быть проведено взыскание неустойки по ОСАГО.
10. При дтп существует два расчета убытка: 1. по ОСАГО расчет уменьшается в зависимости от года выпуска автомобиля и 2. реальный ущерб. Получается ОСАГО-не полностью компенсирует расходы потерпевшему. Зачем тогда нужны такие страховки. Это удлиняет путь для возмещения реальных расходов потерпевшему и увеличивает расходы на экспертизу и юристов! ? Это очередной обман РОССИЯНИНА? Причем страховая компания по вымышленной причине отказались восстанавливать автомобиль на предложенном ими же СТО и произвели выплату денежных средств. Т.к СТО хотело отремонтировать мой автомобиль из китайских запчастей., о чем мне заявил директор сто. После просьбы о заключении договора со мной о восстановительных работах моего автомобиля мне было отказано директором и страховая компания быстренько перечислила деньги-конечно же недостаточную для восстановления моего автомобиля.
26 Июл 2019 jurist7sib 164
